【护理影像志】

“三查七对”，执行医嘱曾经是护理工作的代名词，而在江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤）有这样一群人，她们不是只会打针、发药的“小护士”，而是利用专科知识为患者解决疑难问题的“大专家”。她们中有已经单独开设专科门诊16年的国际造口专家，带领的专科年门诊量近万人；有为300多斤患者成功静脉置管的静疗护士，有用自创中药贴止住患者难治汗证的中医护理人……据悉，该院已经开设伤口造口、淋巴水肿、血管通道、肿瘤营养、肿瘤心理等护理专科门诊，在肿瘤患者护理上对接国际先进理念、开展最新诊疗技术，一直走在行业前列。在“5·12”国际护士节来临之际，我们走近这些护理专家，了解她们为患者解困纾难的故事，感受他们“永远为患者做对的事”的坚持。

肚子上开“口”，粪水呼呼往外冒

“您的学生在护理造口过程中，遇到一个贴不住造口袋的患者……来门诊处理了两次，也是当天回去就漏了。是个小肠造口，就隔一两分钟就这么排一次，给他用了水胶体也贴不住……”

羊丽芳是江苏省肿瘤医院的江苏省第一批国际造口治疗师、淋巴水肿治疗师，在她的微信里，有着不少这样的求助短信，这条求助来自甘肃的护士小刘，小刘发来的视频里，患者肚子上的造口，汩汩地往外冒粪水，止都止不住。通过羊丽芳的远程指导，解决了患者的大难题。

有位女患者来造口门诊的时候，造口完全凹陷在里面。造口袋动不动就渗漏，粪水污染伤口，还弄脏床单被褥。通过调整后造口袋终于贴住了，患者的丈夫特别感激，他说以前造口漏了就要帮忙换，现在终于能睡一个好觉了。

肠癌、膀胱癌等发病率在逐渐增高，手术后需要肠道、尿道造口的患者也越来越多。随着外科手术水平的提升，可以保住肛门的低位直肠癌患者多了，但需要做临时造口的患者也多了。临时造口会在身体上存在3-6个月，形状不规则，并且都是水样便的回肠造口，更容易出现造口袋贴不住的情况。专科护理解决了这类患者的难题，不仅提升他们的生活质量，也提升战胜疾病的信心。

江苏省肿瘤医院伤口造口门诊成立于2007年，处理各类急慢性伤口。江苏省肿瘤医院是国际造口治疗师学校的临床实习基地，院外疑难伤口、造口护理会诊门诊量不断上升，至2022年省肿瘤医院伤口造口年门诊量达到9600人次左右，2015年首先开设淋巴水肿综合消肿治疗门诊，至今治疗约600例纤维化严重的淋巴水肿患者。大大提高了淋巴水肿患者的生存质量。

“生命管道”出问题，“码”上就能咨询

肿瘤治疗药物通常毒性大，腐蚀性强极易对血管内壁和皮肤造成损伤，因此要为患者开通一条中心静脉通路，PICC就是一群具有专业资质的专科护士为患者开通的生命通道。维护得当，这根管可以在病人体内“呆”上一年左右的时间，减少患者反复治疗穿刺的痛苦，既可以解决病人的化疗问题，还能解决病人长期营养的问题，但植入和维护，都会遇到难题。与其他医院PICC多散在各个科室不太一样的是，江苏省肿瘤医院从2012年就设置了全院集中的血管通路中心，解决各种临床疑难置管问题，不少患者到这个门诊，已经是抱着最后一丝希望。

“我们的置管患者中，有300多斤完全找不到血管的患者，有90多岁戴着心脏起搏器的老人……我们在心电、超声引导下，为患者一举成功置管。”血管通路中心施如春护士长告诉记者，有些置管还需要在体内打“隧道”。“我们接诊过一位喉癌的疑难患者，手臂上淋巴水肿无法输液，输液入口在股静脉上，也就是在大腿根部。如果PICC导管置在这里，患者走路上厕所都会很困难，于是我们想办法做了一个很长的隧道，把导管入口从股静脉移到大腿上，成功让导管保留了一年时间，完成了它的治疗使命。”

导管不仅要能放得进身体，还要管得好。很多患者回家以后护理不当，可能会导致并发症的发生，所以要重视全程管理。施如春介绍，现在，他们给每一位患者的维护手册上都会贴上护理平台的码。通过扫码进群，患者回家后有问题也能及时联系群里的老师咨询，实现自主居家护理。

“我们目前有8名血管通路专科护士，全年置管量达到了7000多人次，门诊维护量达15000多人次，个华东地区处于前列，还承担了周边省份的疑难置管会诊任务。科室目前还开展了多项科研项目，承担了江苏省肿瘤专科护士和静脉治疗专科护士的培训及实践任务，每年全国各地慕名来进修的护士就有百余名。”施如春说，“生命不息，脉通不止，只要患者生命不停息，我们就能为他开通静脉通路”。静脉治疗需求量很大，她们希望能培养出一颗颗“种子”散播出去，让先进技术惠及更多患者。

小小脐贴，三天止住患者“大汗淋漓”

“我是学中医护理出身的，到了临床以后，也希望能够学以致用，把所学运用到肿瘤治疗上去。”在鲍婷婷看来，肿瘤患者首先要接受手术治疗、放化疗等标准治疗流程，中医可以作为各种治疗的辅助治疗，解决患者治疗过程中各种副反应难题。

汗证就是非常常见的一种副反应。鲍婷婷告诉记者，肿瘤患者的汗证不同于普通人的出汗，可能比日常门诊上能见到的盗汗患者要严重得多。她遇到过一位化疗后的患者，一动不动都能满身大汗，汗湿到透过病员服，连病床上的垫子上都有好大一块湿印，现代医药也没有很好的办法。“我在查资料的时，想到可以运用酸味中药收涩的作用，可以用来固摄汗液，于是我就选了五味子，穴位则取的是选择了有着‘一源三歧’之称的神阙穴，从中医角度而言，它位于脐中，是任、督、冲脉的三条经络的‘交通要道’，同样从现代医学角度而言，脐是腹壁的最后闭合处,表皮角质层较薄，因此这个穴位更利于药物的渗透和吸收，这也是我后期研究和发明处理肿瘤治疗常用的治疗方式。”

五味子磨成粉贴在肚脐，一天4-6小时，敷下来患者的汗就少了很多，很多患者三天就完全缓解了。后来鲍婷婷还改进了药方，根据肿瘤患者肝瘀、气阴两虚的基本病机加了益气养阴柔肝的药物，还添加了解表透皮的桂枝，以醋作为溶剂调和药粉，一来防止药粉直接填在脐部不易清洗，二来增加其收涩敛汗的效果。对于容易过敏的患者，她采用摊药法，填加绵纸防治药物直接接触开来的刺激性。数度改进形成了成熟的“扶正敛汗贴片”。现在省肿瘤医院好多患者只要一有汗多的情况，就会开扶正敛汗贴片，5天的有效率高达90%。

鲍婷婷用中医药来解决患者肿瘤治疗相关副反应的难题还有很多，比如止吐药止不住的恶吐，打针解决不了的呃逆，化疗带来的便秘、神经毒性等等，都可以用中医适宜技术来解决。发挥中医药的作用，鲍婷婷还有很多研究规划。“防大于治，治疗的速度永远赶不上发病的速度。我们中医最擅长讲的就是治未病，从本身体质的偏颇开始纠正，就能很好地去防肿瘤。”

叙事护理，心理会诊当好医患“情绪守门人”

“没事的，会好的，坚强点，乐观点，这样的安慰对患者来说其实很苍白。”安慰肿瘤患者，很多人都会说出以上这些词，但实际上对于患者的安慰是有限的。江苏省肿瘤医院心理护理学组组长程芳说，她们很早就意识到了心理支持对癌症患者的重要性，在2013年成立了心理小组，2018年又将叙事护理引入到了工作中。与苍白的安慰不一样的是，叙事护理会教授护士沟通技巧，采用共情式倾听与回应，给予患者和家属正向引导，帮助患者和家属重建积极的应对方式，缓解负面情绪，减轻心理痛苦。

心理护理学组成员与患者交流

目前该院心理学组核心成员有十几人，联络员有三十多人，大多获得了国家二级或三级心理咨询师资质，分散在医院各个科室。患者入院后，会接受心理痛苦筛查，对患者进行分级心理干预，必要时转入精神科，进行药物治疗。

程芳的手机号，也成为全院的心理会诊热线号码。对梳理出来的需要重点关注的患者，心理护理学组每个月都会有专门的工作人员来负责心理会诊，这些“值月护士”基本都有二级或三级心理咨询师资质，在叙事护理方面也小有心得。在患者愿意的情况下，心理护理学组护士会和患者沟通上1-2个小时，之后视患者情况也会有跟踪随访。

“拨通心理会诊热线号码的，除了患者和患者家属，还有护士、实习生等。”程芳说，肿瘤患者在疾病诊治过程中，时常会有负性情绪的产生，面对肿瘤患者的医护，也会承受更多患者的负面情绪，面对的冲突也会更多，这部分医护大多生活上也处在“上有老下有小”的阶段，家庭负担很重，工作压力大，所以医院心理小组也经常开展心理活动，像是“巴特林小组活动”聚焦医患关系的讨论；疫情期间调研全院护士压力，在每个大科层面开展感恩训练；通过线上读书会，阅读温暖的文字来缓解医护压力……“心理护理学组要做好医患情绪的‘守门人’。”程芳表示。

通讯员  胥林花 常惜悦

实习生  骆静

扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦