编者按：随着我国医疗保障体系不断深化，城乡居民大病保险作为社会保障体系的重要补充，能够有效弥补基本医疗保险在重大疾病保障方面的不足，对于提高民众生活质量和维护社会稳定具有积极作用。近年来，中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称“中国人寿寿险江苏省分公司”）积极响应国家号召，致力于为广大参保群众提供高效便捷的大病保险服务。截至2023年底，该公司已承保江苏36个基本医疗统筹地区的城乡居民大病保险业务，服务各类参保人群约2200万人，累计赔付金额达到24亿元，惠及人数超过260万，单笔最高赔付金额超188万元。这一系列成绩的背后，是中国人寿对社会责任的坚定承诺和不懈努力。除了在经济上给予参保人群强有力支持，中国人寿驻苏分支机构不断创新完善服务体系，在医保基金监管方面亦积累了丰富的经验成果。在重大疾病面前，大病保险为患者提供了坚实的经济保障，也为构建和谐社会做出了突出贡献。
真金白银减负
形成多重保障护航“合力”
“2014年1月正式经办以来，城乡居民大病保险已陪伴锡城市民走过十个年头。依托完善的管理规章制度、成熟高效的业务流程机制、专业专职的保险服务队伍，中国人寿为基本医疗保险和大病保险参保群众提供全方位服务，十年来大病保险项目整体运行稳健，群众受益程度和满意度不断提升”。中国人寿无锡市分公司健康保险部经理助理唐杨介绍，无锡市参加基本医疗保险的职工和居民自动加入大病保险，无需额外缴费或办理其他手续，年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，在经过基本医保和其他补充保险补偿后，剩余个人负担部分达到一定额度后，可以自动获得大病保险报销。
无锡市参保人臧老伯的故事是大病保险服务的一个缩影。现年54岁的臧老伯因腹主动脉夹层动脉瘤需要长期治疗，在漫长的治疗及康复过程中，臧老伯每日遵医嘱服用药物，定期至医院进行检查。2023年10月，臧老伯的身体状况再次恶化，不得不住院接受手术治疗，高昂的医疗费用令臧老伯一家陷入巨大的经济困境。在大病保险政策支持下，臧老伯2023年合计花费医疗费用43.42万元，除去基本医保报销的8.57万元，大病保险又报销了24.27万元，大病保险结报率达55.89%，显著缓解了他的家庭经济压力。
“作为政府针对群众‘看病贵’难题推出的医疗保障制度，大病保险聚焦减轻大病患者高额医疗费用负担，对困难群体进行倾斜性补偿，起付标准降低50%，各报销段报销比例提高5个百分点，进一步提升困难人员医疗补偿水平。”无锡市医保基金管理中心副主任李广介绍，十年来，无锡市区累计共有66.17万人次、14.92万人享受大病保险补助待遇12.28亿元，人均补助8110.8元，历年个人最高补偿金额达188.33万元，大病保险暖心守护锡城万千家庭。
提及大病保险，近期在扬州市苏北人民医院肿瘤科病房陪护的邱先生竖起了大拇指，“我的岳父徐先生今年77岁，去年查出肠癌以后，采取放化疗+靶向药治疗手段，年治疗费用9万余元。经过基本医保和大病保险报销后，家庭实际治疗费用支出约3万元，极大减轻了我们患者家庭的经济负担。感谢党和政府，感谢保险经办机构，给我们老百姓带来看得见、摸得着的便利与实惠”。
专业专职团队
提升医保基金监管“定力”
走进位于崇文大厦的无锡市大病保险运营中心会议室，在市医保部门的指导下，由中国人寿无锡市分公司聘请的医学专家组成员正紧锣密鼓对医院病案相关单据进行逐页检查复核。副组长昌其告诉记者，2014年至今，中国人寿无锡市分公司已聘用47名主要三级医院神经外科、胸外科、心血管内科等重点科室主任、副主任医师，负责协同开展普通四合理病历检查、DRG结算清单病历检查以及特药会审等工作，病历检查累计扣款11921.38万元，特药会审累计拦截医保基金支付649.37万元。“复核过程中，专家组成员学习交流、取长补短，提升业务水平。以病人使用止痛药和神经系统用药为例，在不影响诊疗效果基础上，我们探索性提出‘无锡办法’，即病情趋于稳定后，由静脉注射改为口服用药，确保医疗行为的合理性和医保基金的安全性，该做法得到医院和医生认可”。
经办城乡居民大病保险以来，中国人寿无锡市分公司始终致力于利用科技手段，提升医保基金监管质效。通过与医保中心合作，公司对定点门诊所和药店进行视频监控，通过人脸识别技术，对门诊所上传的治疗数据进行初步审核，重点关注治疗签到和签退人员人脸不匹配的情况，确保医保基金使用合规性。中国人寿无锡市分公司健康保险部综合检查岗业务经理黄涛介绍，借助医保费用智能审核及管理分析平台，全市定点医疗机构单据智能审核工作十年间共审核18万条数据，累计扣款达3500余万元。视频监控已累计巡查超3000余家定点医药机构，涉及128家医疗机构违规金额共20余万元。
十年来，中国人寿无锡市分公司与无锡医保紧密合作，不断加强对定点医疗机构诊疗服务行为的监管力度，积极发挥综合检查、驻院代表、巡查人员、医保窗口以及医学专家组的专业优势，通过智能审核监控、病历检查、外伤审核调查、医保窗口费用报销审核等多种监管手段，协助医保追回及拦截医保基金累计达4.28亿元，对定点医疗机构的医疗服务行为起到了明显的震慑作用，有效控制了不合理的医疗费用增长，进一步保障了无锡市基本医疗保险和大病保险基金的安全，共同助力我市城乡居民大病保险项目健康、有序、可持续发展。
医保基金直接关系到人民群众的基本医疗保障需求，避免医保基金资源浪费和滥用，能够更加公平有效服务广大参保人群。维护医保基金安全不仅仅是经济上的考量，更是关乎国计民生的大事。在江苏扬州，医保基金监管同样取得了不俗成效。“我司连续三届承办扬州市城乡居民大病保险，目前服务全市5个区（县）250余万大病保险参保人群。”中国人寿扬州市分公司副总经理王实介绍，目前公司大病保险项目团队共有专职服务人员45名，其中包括12名医学背景人员和一支全省商保行业内为数不多的24人专职医保核查队伍，确保大病服务队伍的专业性和稳定性。医保核查团队不仅在日常工作中发挥了重要作用，还多次代表公司参加国家、省、市组织的医保基金飞行检查和审计工作，通过信息化稽核筛查出违规金额80余万元，展现专业实力的同时有效维护了医保基金安全。
“公司积极参与扬州市、县（区）医保基金监管项目，以扬州市医保政策为依托，通过大数据精准定位分析，制定详尽筛查规则，有效识别违规数据。通过比对数据、病案审核、现场核查验证、必要时询问相关机构重点人员等方式，让违规行为无所遁形。2023年，居民医保病案审核实现了对扬州全市187家医疗机构全覆盖检查，合计筛查违规金额7600余万元，有效遏制大病患者医疗费用不合理增长，切实减轻大病保险患者费用负担，缓解‘因病致贫、因病返贫’情况发生”。王实表示，中国人寿扬州市分公司将继续坚持为民情怀，持续发挥专业领先、队伍精良、经验丰富、网点齐全等优势，与政府在基本医保经办、基金稽核监管等医保控费管理及服务领域开展深度合作，提高医保基金使用效率和保障水平。
服务提质拓面
展现大病业务新作为“活力”
定期体检可以帮助发现潜在健康问题，并及时采取措施干预或治疗，防止疾病进一步恶化。医生也可以结合家族病史、生活习惯给出个性化预防建议，帮助改善生活方式，减少患病风险。对于慢性病人，定期体检可以帮助监测病情变化并及时调整治疗方案。今年以来，中国人寿扬州市分公司建设体检中心并主动参与“扬州市级65周岁以下退休职工免费体检项目”，为当地退休职工提供优质的健康管理服务。提高退休职工生活质量同时对大病进行有效预防，受到参检退休职工一致好评。
早上8点，位于中国人寿扬州市分公司二楼的体检中心已是人头攒动。前来参加体检的市民告诉记者，至今参加过三次退休职工免费体检，体验感不是很好，甚至产生了抵触情绪。“今年抱着试试看的态度来到中国人寿扬州市分公司体检中心，从进入大楼开始，体检引导指示牌显著可见。来到二楼体检中心，检查项目安排得井井有条，现场多名服务人员耐心引导，检查过程中各科室医生耐心解释，没有任何引导增项检查和建议住院的行为。设备也比以往的服务机构更先进，让我深深感受到体检安排的有条不紊和高效便捷，大大提高了体验感”。记者从现场工作人员处了解到，中国人寿扬州市分公司体检中心还提供异常体检结果重大阳性预警服务，第一时间安排专人通知并进行后续随访。
2024年是无锡市“15分钟医保服务圈”三年行动计划收官之年。三年间，无锡市医保部门在全市范围内建设了一批功能齐全、设施先进、服务优质、办事便捷、群众认可的基层服务平台，打造了全国领先的“15分钟医保服务圈”示范点。在市医保部门的具体指导下，中国人寿无锡市分公司大病保险服务人员对各街道和示范点工作人员进行了一对一培训服务，并充分发挥专业优势，协助完成相关材料接收工作，为“家门口的医保”政务服务品牌建设作出重要贡献。
“在推进大病保险工作过程中，公司不断创新经办服务模式，持续提升经办服务水平，以满足无锡市民日益增长的多元化、个性化需求”。中国人寿无锡市分公司健康保险部大病保险业务主管钱炜介绍，随着医保经办服务向医疗机构延伸，目前无锡市已有20家医疗机构成功建立医保服务站，打通基层医疗和医保服务的“最后一公里”。在此过程中，公司派驻服务站的大病保险服务人员凭借专业、高效、贴心的服务，多次收到参保人员及家属的感谢信和表扬信，赢得广泛赞誉和高度认可。
通过多年不懈努力，中国人寿驻苏分支机构在大病保险业务经办和医保基金监管方面取得了显著成就。不仅为地方经济高质量发展作出突出贡献，更为广大参保人员带来实实在在的好处。展望未来，在中国人寿集团“大健康”战略指引下，中国人寿江苏省分公司将深入贯彻中央金融工作会议精神，扎实做好金融“五篇大文章”，秉持为民情怀，努力发挥保险业经济“减震器”和社会“稳定器”的使命担当，依托专业优势、系统优势、网点优势和队伍优势赋能多层次社会保障体系建设，全心守护8500万江苏人民幸福美好生活。
